Оксана Маланчак,
засновниця Дому подології, м. Львів
Вступ
Багатьом людям різного віку відоме таке неприємне і болюче ураження шкіри, як мозоль. Відповідно до проведеного анонімного опитування через Google форми, у якому взяли участь 144 людини віком від 20 до 70 років, понад 70% респондентів хоча б раз у житті відчували дискомфорт через мозолі, а 46,5% намагалися вирішити проблему мозолів самостійно. Проте трапляється чимало ситуацій, коли необхідне втручання спеціаліста. Згідно зі статистикою CRM програми BloknotApp, за останні 5 років у Домі подології проведено 3275 процедур з обробки мозолів, що становить 6% від загальної
кількості наданих послуг за цей період, а за «популярністю» ця процедура є 5-ою.
Тема мозолів є однією з найскладніших у сучасній українській подології. З власного 10-річного досвіду викладацької діяльності я зрозуміла, що це безпосередньо пов’язано з досить складною та заплутаною класифікацією мозолів. У літературі для позначення різних типів гіперкератотичних уражень шкіри використовують різні терміни: «мозоль», «клавус», «гелома», «хелома», «омозоління», «важковиліковний підошовний гіперкератоз» тощо. І це лише частина назв. Для грамотного вирішення проблеми важливою є чітка класифікація мозолів, яка полегшить комунікацію між спеціалістами та дасть змогу точніше збирати анамнез клієнта.
В Україні використовують різні підходи до класифікації мозолів, що ускладнює взаємодію між лікарями та спеціалістами-подологами, а також уповільнює інтеграцію подології у загальну медичну практику. Метою цієї роботи є аналіз наявних класифікацій мозолів та різних термінів для однакових утворень, а також розробка оптимальної та зрозумілої класифікації, яка покращить комунікацію між фахівцями й клієнтами.
Термінологія
Для початку варто чітко визначити поняття мозолі та її відмінностей від інших кератотичних утворень. Кістки стопи мають численні анатомічні виступи, зокрема у ділянці головок та основ плеснових кісток і фаланг. Шкіра на цих зонах піддається постійному тиску під час ходьби або носіння тісного взуття. У відповідь на збільшення аномального механічного навантаження на шкіру організм реагує посиленням кератолітичної активності через процес, який називають фізіологічним гіперкератозом [1]. Залежно від площі тиску чи тертя цей гіперкератоз (інколи ще використовують терміни затвердіння та callosity) може перерости в омозоління або мозоль.
Омозоління в подіатрії відоме як тилома, та в подології частіше використовують термін callus, а у народі – нотоптень. Це рівномірне потовщення рогового шару шкіри не має центрального кератинового ядра і найчастіше локалізується під головками плеснових кісток, викликаючи не гострий біль, а печіння. Колір варіює від білого до сіро-жовтого, а у деяких випадках – від коричневого до червоного через екстравазацію крові у підлеглій дермі.
Мозоль – це чітко окреслене гіперкератотичне утворення з напівпрозорим центральним ядром кератину (corn), яке втискається в дерму, спричиняючи біль і запальну реакцію. Подіатри використовують термін heloma, тоді як у подології частіше трапляється clavus (табл. 1).
Класифікація мозолів
Найпростіша класифікація кератотичних ураження така:
• мозолі: тильна суглобова поверхня пальців, міжпальцеві та підошовні;
• омозоління: дифузне або локалізоване (табл. 2).
Дифузне омозоління (heloma millare, clavus milliaris) – це поверхневе скупчення кератотичних клітин у ділянці п’яти або ненавантажених ділянках підошви. Більшість таких утворень безболісні, хоча клінічно можуть мати вигляд мозолі. Оскільки вони не проникають у глибокі шари шкіри, їх варто класифікувати як омозоління, а не мозолі.
Якщо класифікація омозоління є доволі простою (локалізоване – одна велика зона, дифузне – множинні розсіяні осередки), то класифікація мозолів є більш складною. Виділяють два основних типи мозолів: тверді та м’які.
Тверда мозоль
Тверда мозоль є найпоширенішим видом гіперкератотичних утворень. Утлітературі бачимо назви – clavus durus (сухі або стрижневі). Морфологічно це щільне сухе нашарування ороговілих клітин з полірованою поверхнею, що локалізується, згідно з інтернет-опитуванням, на підошві стопи (52,5%), дорсолатеральному боці п’ятого пальця стопи (42,6%) або на тильній поверхні міжфалангових суглобів другого-четвертого пальців (8,9%). У відповідь на постійний тиск взуття чи надмірну обробку тверді мозолі можуть утворюватися у бокових валиках – clavus sulcus або навіть під нігтьовою пластиною clavus subungnales, хоча часто в літературі під цією назвою теж розуміють мозоль у боковому валику.
Основним етіологічним фактором виникнення clavus sulcus є надмірне травматичне ураження ділянки бокових валиків, що спричиняє подразнення шкіри та формування мозоля. Додатковими факторами, які є причиною утворення цього типу мозолів, є:
• деформації нігтьової пластини, що спричиняють нерівномірний розподіл навантаження;
• потовщення нігтьової пластини, що посилює тиск на прилеглі тканини;
• тріщини нігтьової пластини, які можуть травмувати шкіру в бокових валиках та провокувати гіперкератотичні зміни;
• тиск від незручного або тісного взуття;
• деформації пальців, що призводять до нерівномірного навантаження на нігтьові валики.
Тверді мозолі можуть проникати у глибші шари шкіри, інфільтруючись кровоносними судинами або нервовими закінченнями.
У таких випадках їх класифікують таким чином:
• судинна мозоль (heloma vasculare, clavus vascularis) – характеризується наявністю капілярів, які можуть кровоточити при травматизації;
• нейросудинна мозоль (heloma neurovasculare, clavus neurovascularis) – інфільтрована як судинами, так і нервовими закінченнями (рис. 1);
• фіброзна мозоль (clavus neurofibrosus, heloma fascia, intractable plantar keratoderma) – у разі хронічного механічного навантаження тверда мозоль оточена сіткою фіброзної тканини (рис. 2).
Основна відмінність фіброзних, нейросудинних мозолів та IPK (intractable plantar keratoderma (важковиліковна підошовна кератодермія) від класичних твердих мозолів полягає в значно вищій болючості.
Клінічні особливості таких уражень:
• центральний фіброз (біла рубцева тканина);
• наявність нервових волокон;
• судинні елементи;
• більш гумова консистенція шкіри.
Важливо відзначити, що ці ураження частіше трапляються у курців [3], та їхня етіологія не до кінця вивчена. Основна гіпотеза вказує на вплив тривалого тиску, а також можливий зв’язок з курінням. Лікування передбачає видалення ядра та корекцію механічного навантаження, зокрема методом розвантаження та зміною способу життя.
М’яка мозоль
М’яка мозоль (heloma molle, clavus mollis) – це болюче скупчення губчастої, гіперкератотичної тканини між протилежними поверхнями сусідніх пальців стопи (44,6% випадків). Найчастіше локалізується між четвертим і п’ятим пальцями. Механізм утворення пов’язаний з поглинанням вологи, що спричиняє мацерацію (рис.3). У клієнтів з подагрою після видалення таких мозолів можуть спостерігатися кристали сечової кислоти. Взуття є причиною виникнення міжпальцевих мозолів при наявності вродженого або набутого фактора схильності. Ці фактори викликають прилягання особливих кісткових виступів між сусідніми пальцями ніг.
Вроджені фактори: анатомічні особливості (коротка перша або п’ята плеснова кістка, рівна довжина третьої та четвертої плеснових кісток).
Набуті фактори: вальгусна деформація та пов’язана з нею абдукція, молоточкова та інші деформації пальців стопи.
У 65% випадків м’які мозолі локалізуються у четвертому міжпальцевому проміжку; від 65% – між проксимальним міжфаланговим суглобом четвертого пальця та дистальним міжфаланговим суглобом п’ятого пальця. Основним методом лікування є консервативний.
В Україні найбільш поширеною є класифікація по Руку, яка базується на німецьких подологічних традиціях.
• Clavus durus (Cd) – тверда мозоль
• Clavus mollis (Cm) – м’яка мозоль
• Clavus vascularis (Cv) – судинна мозоль
• Clavus neurovascularis (Cnv) – нейросудинна мозоль
• Clavus neurofibrosus (Cnf) – нейрофіброзна мозоль
• Clavus papillaris (Cp) – папілярна мозоль
• Clavus miliaris (Cmil) – точкова мозоль
• Clavus subunguales (Cs) – піднігтьова мозоль
• Clavus spina (Csp) – шпиляста мозоль [5]
• Clavus sulcus – мозоль у боковому валику (не входить до класифікації по Руку, але згадується в іншій літературі).
З цієї класифікації детальніше зупинюсь на одному мозолі – clavus papillaris (рис. 4).
Термін «clavus papillaris» не є широко вживаним у науковій літературі, тому не одразу зрозуміло, до якого виду мозолів віднести цю мозоль. Папілярні мозолі характеризуються гіперкератотичними ураженнями шкіри з глибоким проникненням у дерму та збільшенням сосочкового шару. Ці особливості можуть надавати їм бородавкоподібного вигляду, що іноді призводить до плутанини з підошовними бородавками.
У статті в Journal of the American Podiatric Medical Association (2002 р.) описано випадки, коли папілярні мозолі мали клінічні прояви, схожі на бородавки, що ускладнювало діагностику. Водночас автори дослідження в Dermatology Online Journal (2008 р.) зазначають, що папілярні мозолі можуть мати бородавкоподібний вигляд через гіперкератоз та зміни в сосочковому шарі дерми.
Інше припущення щодо походження терміну «Clavus papillaris» пов’язане не з морфологічною схожістю з бородавками, а з особливостями дермального шару. У таких мозолях чітко обмежений білуватий край навколо ядра може бути результатом гіпертрофії сосочкового шару дерми (stratum papillare). Це ураження, ймовірно, має судинну інфільтрацію та подразнення
нервових закінчень, що пояснює його підвищену болючість. Таким чином, Clavus papillaris потребує подальших досліджень для уточнення його морфологічних та патофізіологічних характеристик.
Висновки
На основі аналізу літературних джерел та наявних класифікацій мозолів створено структуровану таблицю термінів (табл. 3) для позначення різних типів гіперкератотичних утворень. В результаті проведеного дослідження виявлено значні розбіжності у термінології між подологічними та подіатричними традиціями, що ускладнює професійну комунікацію та діагностику.
Запропонована класифікація дає змогу систематизувати знання та сприяє уніфікації термінології, що є важливим кроком для інтеграції подології в медичну практику України. Визначення чітких критеріїв диференціації між мозолями та омозолінням може також покращити клінічну ефективність лікування та профілактики цих станів. Подальші дослідження необхідні для уточнення морфологічних та патофізіологічних особливостей окремих видів мозолів, зокрема Clavus papillaris, який демонструє унікальні характеристики та потребує додаткового вивчення.
Список літератури
1. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: https://uspharmacist.com/article/corns-and-calluses-overview-of-common-keratotic-lesions
2. Singh D., Bentley G., Trevino S. Keratotic lesions, corns and calluses. –BMJ. – 1996;312:1403-1406.
3. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://podiatryinstitute.com/pdfs/Update_2012/2012_38.pdf
4. Gillet HG. Interdigital clavus: predisposition is the key factor of softcorns. – Clin Orthop Relat Res. – 1979. – Jul-Aug;(142):103–9. PMID: 159151.
5. Шольц Норберт. Ілюстрований атлас з подології (Dr. Norbert Scholz.Lehrburh und Bildatlas fur die Podologit) ISBN 3-929360-74-4 (Німеччина).
