Наталя Кубішина,
діагност, Дім подології, м. Львів
Вступ
Відомо багато ймовірних причин підошовного п’яткового болю, який негативно впливає на якість життя. Та найчастішою є підошовний фасціїт, який становить 11–25% з усіх скарг, пов’язаних з патологією у ділянці стопи, та 15 % – локалізованих по підошовній поверхні п’яти. Як показало опитування, підошовний фасціїт є найчастішою причиною звернень пацієнтів у подіатричній практиці. Загалом 1–2,5% популяції звертаються по допомогу з цього приводу щороку.
Розповсюдженість підошовного фасціїту достатньо висока і сягає 10% у будь-якій популяції населення середнього віку. За останні десятиріччя спостерігається тенденція до збільшення, що пов’язано з носінням неякісного та незручного взуття, загальним ожирінням населення тощо. Нехірургічні методи є основними у лікуванні, однак рецидивуючий біль може бути розчаруванням як для пацієнтів, так і для медичних працівників.
Етіологія та патогенез
Підошовний апоневроз ПА (або підошовна фасція) – перламутрово-білий, міцний плоский потовщений фіброзний листок трикутної форми з основою проксимально. В анатомічній номенклатурі терміном «апоневроз» позначають сплощений сухожилок, з поздовжньо розташованими колагеновими волокнами, а «фасція» – утворення зі щільної сполучної тканини з різнонаправленими колагеновими волокнами, що формують м’язові футляри. Проте в літературі однаково трапляються обидва терміни – плантарна фасція та апоневроз. ПА складається з трьох пучків, що починаються від п’яткової кістки, і відіграють ключову роль у підтримці нормальної біомеханіки стопи, забезпечуючи необхідну підтримку склепіння та слугуючи амортизатором. Медіальний пучок у місці прикріплення щільно зрощений з m.abductor hallucis (м’яз, що відводить великий палець), середній – з m.flexor digitirum brevis (короткий м’яз-згинач пальців), латеральний – з m.abductor digiti minimi (м’яз, що відводить малий палець).
Більшість інформаційних джерел містять наукові дані, які свідчать, що підґрунтям для підошовного фасціїту та метатарзалгії є анатомофункціональна невідповідність між індивідуальною будовою стопи та циклічними навантаженнями, що виникають при ходьбі. До факторів, які можуть викликати підошовні ентезопатії, відносять «функціональний» еквінус, варіанти будови переднього відділу стопи, проновану, або плосковальгусну стопу.
Клінічна картина
Підошовний фасціїт – хронічний дегенеративний процес підошовного апоневрозу в місці його кріплення до медіальної горбистості п’яткової кістки (ентезису), проявляється болем, схильністю до тривалого перебігу та резистентністю до лікування.
Критерії діагнозу підошовного фасціїту: ранковий «біль першого кроку», який зменшувався при навантаженні, локалізація болю – підошовна частина опорної поверхні п’яти; відсутність ознак локального запалення та системного захворювання.
Рентгенологічно – відсутність деструкції п’яткової кістки, можлива наявність «шпори» (остеофіт у місці прикріплення підошовного апоневрозу) (рис. 1).
Окрім того, УЗД може виявити потовщення та набряк підошовної фасції, що є типовою ознакою. Якщо пацієнт не реагує на консервативну терапію після більш тривалих періодів, тоді лікар може розглянути питання про призначення магнітно-резонансної томографії для оцінки розривів, стресових переломів або остеохондральних дефектів. Відповідно до тривалості підошовного фасціїту виділяють його гострий (до 6 місяців) та хронічний (понад 6 місяців) перебіг.
Методологія діагностики
У 2024 р. в кабінеті діагностики «Дому подології» мною було обстежено 33 пацієнта з підошовним фасціїтом. Діагностика здійснювалася за допомогою педобарографа у статиці та динаміці з подальшим опрацюванням комп’ютерною програмою Biomeсh Studio за авторською методикою Александри Бітенц-Ясейко. Метою дослідження було вияснити кореляцію підошовного фасціїту за віком, статтю, фізичною активністю, ІМТ (індексом маси тіла), а також за специфічними критеріями цієї методики: навантаження на передній відділ стопи та п’яти, навантаження на перший плесново-фаланговий суглоб, біомеханіка ходьби, нестабільність при ходьбі, амортизація.
Результати
Частота підошовного фасціїту була вища у жінок. Пік захворюваності припадав на вік 31–40 та 51–60 років відповідно (табл. 1).
ІМТ – величина, що дає змогу оцінити ступінь відповідності маси тіла людини до її зросту, та чи є маса недостатньою, нормальною чи надмірною.
ІМТ обчислюється за формулою: I=m/h2, де m – маса тіла в кілограмах, h – зріст в метрах. ПФ переважав у групі пацієнтів з високим ІМТ (ожирінням), а також у пацієнтів з низькою фізичною активністю (табл. 2).
Навантаження на передній відділ стопи та п’яти у статиці в нормі повинно становити 40%–60%. Встановлено, що підошовний фасціїт частіше траплявся в осіб з перевантаженим переднім відділом (рис. 2).
Це, своєю чергою, свідчить про перерозтягнення підошовного апоневрозу, вкорочення литкового м’яза, нахилу осі тіла вперед. Перший плесново-фаланговий суглоб – одна з трьох точок опори на стопі – частіше недовантажувався у пацієнтів з підошовним фасціїтом (рис. 3) та часто супроводжувався ригідністю першого пальця (табл. 3).
У більшості пацієнтів спостерігався плоско-вальгусний крок (біомеханіка ходьби по внутрішньому краю стопи), нестабільність при ходьбі (рис. 4), що може свідчити про гіпермобільність зв’язкового апарата стопи, слабкість сполучної тканини. У всіх була порушена амортизаційна функція стопи (рис. 5) (табл. 4).
Методи лікування та реабілітації.
Після діагностики підошовного фасціїту для ефективного лікування необхідний комплексний підхід, орієнтований на пацієнта.
Потенційні варіанти лікування:
• Розтягування (стретчинг) литкових м’язів, розтягування та масаж підошовної фасції вдома або під час фізіотерапії. Доведено, що стретчинг підошовного апоневрозу та задньої групи м’язів гомілки дають позитивний лікувальний ефект та суттєво впливають на збільшення обсягу розгинання у гомілковостопному суглобі.
• Кінезіотейпування ПА спричиняє суттєве та швидке зменшення больового синдрому, забезпечує стійкий знеболювальний ефект впродовж одного тижня.
• Використання індивідуальних ортопедичних та розвантажувальних устілок, щоб зменшити навантаження на підошовну фасцію та на стопу під час ходьби.
• Носіння нічної шини, що фіксує стопу в згинальному положенні гомілковостопного суглоба та розгинанні пальців ніг під час сну або в інший час, якщо це не допустимо під час сну.
• Ін’єкції кортикостероїдів.
• Ін’єкція в п’яту збагаченої тромбоцитами плазми, до складу якої входять певні компоненти власної крові пацієнта.
• Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія.
• Операція на підошовній фасції або литковому м’язі, якщо біль у п’яті не зникає після нехірургічного лікування.
Є суперечливі дані щодо ін’єкцій кортикостероїдів (КС) в ділянку підошовного апоневрозу, оскільки їх часте застосування підвищує ризик його розриву. Окрім того, є низка суперечливих доказів щодо ефективності прогресивних методів лікування, зокрема, збагачена тромбоцитами плазма, декс-пролотерапія та екстракорпоральна ударно-хвильова терапія.
Нещодавні дослідження засвідчили, що ендоскопічна хірургія є безпечнішим і ефективнішим методом лікування ПФ, ніж відкрита операція, яка підвищує комфорт пацієнтів та пришвидшує одужання. Але немає «золотого стандарту» лікування ПФ з п’ятковою «шпорою». У метааналізі через нестандартизований характер хірургічного протоколу наявні докази не демонструють, що ендоскопічне вивільнення підошовної фасції є безпечним та ефективним для лікування ПФ.
Професійні розвантажувальні устілки PWO15 завдяки використанню матеріалу PORON розвантажують стопу, вирівнюють тиск та навантаження на різні точки стопи, знімають напруження ПА, мають знеболювальний ефект.
Найефективнішим знеболювальним засобом є ортопедичні устілки, здатні нормалізувати біомеханіку стопи, проте їх виготовлення пов’язане з низкою факторів, які роблять цей процес тривалим та непередбачуваним.
Тому важлива ретельна діагностика, щоб уникнути помилок при проектуванні устілок. Індивідуальні ортопедичні устілки (IWO) корегують та стабілізують стопу, і завдяки використанню в їхній конструкції PORON та інших матеріалів – розвантажують.
Методика кінезіотейпування дає змогу оптимізувати динамічні характеристики тейпованого сегмента, що сприяє швидкому знеболювальному ефекту ділянок перевантаження. Ймовірно, що застосування тейпу на підошовній поверхні зменшує натяжіння підошовного апоневрозу, що спричиняє розвантажувальний ефект на уражений ентезис.
Висновки
Підошовний фасціїт – мультифакторне захворювання, здебільшого з хронічним перебігом, яке може впливати на якість життя пацієнтів. Оскільки ПА тісно пов’язаний з багатьма структурами стопи, виконує різноманітні функції, то до кожного пацієнта повинен бути індивідуальний та комплексний підхід.
Важко переоцінити повноцінну діагностику стопи та постави, за допомогою якої можна встановити причину підошовного фасціїту. Часто виникають складнощі при терапії таких хворих, оскільки не усі методи однаково ефективні та, як правило, реабілітація й лікування тривають досить довго. Доведена чітка кореляція частішого виникнення ПФ в осіб жіночої статі з надмірною вагою та низькою фізичною активністю. Під час діагностики виявлено порушення навантаження на різні точки стопи, зміну біомеханіки ходьби та зниження амортизації стопи.
Тому пацієнтам призначали методи консервативної немедикаментозної терапії, які довели свою ефективність і безпосередньо впливали на порушення, що виявили на педобарографі, серед яких:
• стретчинг литкових м’язів;
• вправи на різні групи м’язів;
• кінезіотейпування;
• розвантажувальні устілки PWO15 або індивідуальні ортопедичні устілки;
• остеопатія або фізіотерапія;
• збільшення фізичної активності: ходьба, йога, пілатес тощо;
• рекомендовано зниження маси тіла до нормальних показників.
Деяких пацієнтів також скеровували на консультацію до ортопеда щодо призначення нестероїдних протизапальних засобів.
Список літератури
1. Турчин О. А. Діагностика та лікування підошовних ентезопатій: автореферат дисертації. – Київ: ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України». – 2020. – C. 4; 26–27; 29, 41–42. – https://ito.gov.ua/assets/uploads/2020/specrada/03/turchin/diser-turchin.pdf
2. Турчин О. А., Лябах А. П., Коструб О. О. Фактори впливу на результати лікування підошовного фасціїту та їх прогностичне значення // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2020. – № 1. – C. 24–30. – https://researchgate.net/publication/341415560_Factors_Affecting_the_Results_of_Treatment_of_Plantar_Fasciitis_and_Their_Prognostic_Value/fulltext/5ebf3da4a6fdcc90d67a2497/Factors-Affecting-the-Results-of-Treatment-of-Plantar-Fasciitis-and-Their-Prognostic-Value.pdf?origin=scientificContributions
3. [Електронний ресурс ]. – Режим доступу: https://ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431073/
4. [Електронний ресурс ]. – Режим доступу: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2823273
5. Spurs. Lu Jiang, Tianyu Liu, Zhenyi Li, Zihui Tang, Xin Zhou, Bin Xiong ,Lei Zhang. Clinical Study of a Four‐Step Program for the Treatment of PlantarFasciitis with Bone Spurs. – Orthop Surg. – 2024. – May 1.
6. [Електронний ресурс ]. – Режим доступу: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11144503/
